Pratica clínica baseada em evidências

Decisão clínica baseada em evidências

Fonte - Silva,  A. A. Pratica Clínica Baseada em Evidências. São  Paulo:Santos, 2009.

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As bases das diretrizes curriculares para a graduação do Médico no Brasil, promulgadas pelo Ministério da Educação e Cultura em 2001, considera, em linhas gerais, que este deve ser preparado com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. É frequente entre os especialistas em educação médica, o entendimento que uma das principais competências a serem adquiridas durante o curso de graduação, refere-se à capacidade de atualização continuada, pois o ritmo do desenvolvimento científico atual impossibilita a transmissão de todo conteúdo ao aluno no período letivo.

Por este motivo, o domínio das técnicas e tecnologias, quais possibilitam o levantamento de informações voltadas à resolução de problemas clínicos, bem como a capacidade reflexiva para analisar dados, passa a ser competência básica do profissional contemporâneo.

As estratégias de ensino tendem a exigir a participação ativa do estudante na busca de soluções dos problemas (aprendizado baseado em problemas), permitindo a autonomia intelectual do futuro profissional. A postura critica, em detrimento do ensino instrumental (baseado na exposição e repetição do conteúdo), procura proporcionar como benefício à valorização do desenvolvimento de um cidadão de nível superior, capacitado a utilizar modelos elaborados de reflexão para resolver os problemas clínicos e pessoais.

Alguns dos princípios do pensamento crítico foram descritos por René Descartes, perfazem a base do raciocínio científico:

  • Nunca aceitar como verdadeiro qualquer fenômeno sem conhecê-lo (evidência como critério de verdade);
  •  Dividir todas as dificuldades em quantas partes for necessário para melhor resolvê-las (análise);
  • Ordenar a reflexão, iniciando pelos objetos mais simples e gradualmente abordar o conhecimento dos mais complexos (síntese);
  • Fazer sempre revisões gerais e completas sobre o assunto, de forma a proporcionar a certeza de nenhuma omissão.

A tomada de decisões clínicas baseada na reflexão sobre evidências é um processo complexo, depende de tempo e esforço. Além destes fatores, ainda é influenciada por outras variáveis, quais: experiência pessoal, necessidades do paciente e pelos graus variáveis de certeza provenientes das pesquisas clínicas.  A reflexão critica aproxima o profissional de um processo de tomada de decisão mais científica e menos empírica; permite a construção do próprio conhecimento para resolver a questão clínica, num processo de constante atualização frente ao rápido aumento da informação científica.

DECISÃO CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

O raciocínio clínico depende da capacidade de análise e síntese dos dados coletados através da anamnese e dos exames clínico-complementares. As inferências geradas devem ser relacionadas às informações disponíveis na literatura científica para fundamentar as decisões. Isto porque o raciocínio não está livre de interferências de modelos pré-existentes e crenças do próprio profissional.

A aplicação do raciocínio crítico reduz a possibilidade de falsas impressões da realidade, mais frequentes no modo de raciocinar empírico. O raciocínio cognitivo utilizado na resolução de problemas é semelhante ao método hipotético-dedutivo aplicado na pesquisa científica; existe geração de hipóteses e tentativa de corroborá-las ou refutá-las até a obtenção daquela que tenha forte verossimilhança.

O processo para se chegar á solução da questão clínica deve ser racional, lógico e baseado em probabilidades. Passa por várias fases, partindo da investigação exploratória do problema e finalizando com a solução deste.

Investigação exploratória do problema

O primeiro passo para solucionar a questão clínica é compreender de forma clara a natureza do próprio problema. Para tanto, se faz necessário reconhecer como a razão é formada, através do estabelecimento de conceitos e proposições encadeadas de modo lógico, com o objetivo de distinguir a verdade.

O ordenamento do raciocínio pode ser representado através da criação de estruturas lógicas que tornam evidente dois aspectos do processo. Primeiro, a compreensão de cada parte da informação deve ser obtida em detalhes (análise), seguida da reunião das partes (síntese).

A fase analítica da informação necessita da leitura exaustiva do assunto com o objetivo de sedimentar o conhecimento geral (pensamento divergente). Na seqüência, o processo inverso é executado (pensamento convergente), aprofundando e sintetizando o conhecimento através da literatura especializada.

Para a investigação exploratória do problema, torna-se clara a necessidade de uma adequada formação básica, sem a qual o processo de raciocínio sempre será limitado. A aplicação do conhecimento fundamental, através do método hipotético-dedutivo, auxilia a construção de conexões entre ideias tornando o raciocínio mais eficiente e permitindo a melhor compreensão do problema.

Formulação do problema clínico

O problema clínico não deve ser definido apenas sob o aspecto técnico-profissional, mas também quanto aos desejos e necessidades do paciente; do contrário a satisfação não será atingida, gerando muitas vezes conflitos entre as partes.

Sob este prisma, no primeiro momento da relação com o paciente é necessário ouvi-lo para identificar sua queixa principal. O relato do problema deve ser estimulado e orientado através da formulação de questões abertas, as quais dão ao paciente a oportunidade de expor seus sintomas, bem como expectativas quanto aos resultados.

O sucesso na resolução do problema clínico envolve uma sequência de tomada de decisões as quais consideram:

  • Seleção das questões da anamnese – a anamnese tem por objetivo levantar informações sobre os sintomas do paciente. Questões abertas estimulam a exploração do problema, questões fechadas focalizam o mérito principal deste;
  •  Reconhecimento dos sinais clínicos – o exame clínico tem por mérito a identificação de sinais objetivos relevantes, bem como o registro dos aspectos gerais (gênero, idade, procedência, aparência, perfil psicológico, expressão facial, oral e corporal). Informações relevantes também podem ser levantadas através de documentos anteriores disponíveis no prontuário do paciente;
  • Seleção dos testes de diagnóstico – com base nos conceitos de sensibilidade e especificidade; e considerando as características de gravidade e transmissibilidade da doença, o teste de diagnóstico mais adequado deve ser selecionado;
  • Interpretação dos dados – a literatura científica fornece subsídios quanto à eficácia e efetividade das intervenções clínicas, possibilitando ao profissional estimar a probabilidade de benefício e risco aos quais se expõe o paciente.

Esta série de decisões se resume na melhor solução do problema, definido pelo correto diagnóstico e seleção do tratamento. Neste processo, as duas fontes indissociáveis para o levantamento de informações são: o próprio paciente (sinais e sintomas) e a pesquisa científica (seleção dos testes e interpretação dos dados).

O tratamento das informações culmina com a definição da questão clínica. A estrutura lógica que ilustra a técnica de ordenamento do raciocínio clínico é representada pela descrição da questão ou problema principal no interior de um balão, no centro de uma página em branco.

A clareza e objetividade na descrição do problema, serve de guia metodológico para a busca da resposta mais adequada, considerando a queixa principal do paciente como ponto de partida para alcançar a completa satisfação em relação à expectativa inicial.

 Construção das hipóteses gerais

Nesta fase do raciocínio, inicia-se a construção das prováveis respostas (hipóteses) para a questão clínica. A princípio, podem ser apenas suposições, pois ainda não foram levantadas evidências que permitam concluir sobre qual a opção verdadeira.

Geralmente as hipóteses primárias são gradas através de rápidas associações entre os dados levantados (anamnese e exames clínico-complementares), e as supostas explicações para o fenômeno baseadas no conhecimento fundamental (fisiopatologia da doença ou condição). Este processo denomina-se heurística.

Duas fontes de conhecimento constituem as bases de geração das hipóteses:

  • Conhecimento centrado na doença - capacita o reconhecimento das manifestações clínicas características das doenças, seja através da descrição do conjunto de sinais e sintomas que o indivíduo apresenta quando é portador de uma determinada doença (conhecimento de protótipo) ou através da fisiopatologia que estabelece a relação entre os dados levantados com as doenças descritas nos livros texto (conhecimento de sistemas);
  •  Conhecimento centrado no dado - capacita ao profissional o reconhecimento dos parâmetros de normalidade ou não, gerados pelos exames complementares; bem como sua interpretação e relação quanto as possíveis causas da doença;

As hipóteses primárias, embora pouco específicas, são fundamentadas nos princípios anatômicos e fisiopatológicos. Fornecem um contexto para a progressão do raciocínio e exploração diagnóstica, limitando o número de explicações possíveis para o problema. Neste momento, na estrutura lógica que representa o desenvolvimento do raciocínio clínico, as hipóteses primárias são dispostas ao redor da questão clínica.

As circunstâncias do atendimento clínico devem ser consideradas para nortear a construção das hipóteses de diagnóstico e deduzir qual a correta. As circunstâncias podem envolver: a natureza do serviço (emergência ou consulta clínica), características sociais e demográficas do paciente (gênero, idade, raça, etnia), capacidade de percepção do profissional (especialista ou clínico).

Construção das hipóteses específicas

Estabelecidas ás hipóteses primárias, a elaboração de questões fechadas ao paciente (anamnese), permite eliminar aquelas suposições pouco prováveis, substituindo pelas mais específicas.

Neste momento a solicitação de exames complementares tem por objetivo testar tais hipóteses através da dedução, conforme novas informações são  produzidas.

Este processo gera novas questões, relacionadas com frequência, aos princípios Aristotélicos que procuram determinar a causa da existência do fenômeno; ainda utilizados pela ciência atual.

Cada questão provoca a necessidade de busca de novas respostas considerando:

  • O quê – refere-se à natureza particular do problema ou da sua constituição;
  • Como – propõe a investigação dos métodos, procedimentos, processos, fases e técnicas relacionadas ao fenômeno investigado;
  • Quando – refere-se à: seqüência, tempo, momento, cronologia;
  • Porque – investiga as razões, benefícios e causas;
  • Onde – diz respeito ao local, época ou sítio.

E estrutura lógica demonstra como os princípios aristotélicos são incorporados às hipóteses primárias, no sentido de aprofundar o conhecimento sobre cada uma delas.

Através das respostas às novas questões, as hipóteses, antes pouco definidas, passam a apresentar maior clareza e objetividade, tornando-se específicas. Este processo permite verificar qual apresenta maior poder explicativo para solucionar o problema, e assim estabelecer uma hierarquia de importância.

ORDENAMENTO DO RACIOCÍNIO

Questão

Clínica

Qual o indicador de maturidade biológica, mais acurado para estimar o potencial de crescimento craniofacial?

Hipótese


           Desenvolvimento

Idade

Esquelética

  • Como? Através do exame técnico radiográfico.
  • Quando? Avaliação próxima ao surto puberal de crescimento.
  • Onde? Ossos do carpo.
  • Por quê? Comparação dos centros de ossificação com um Atlas.

Idade

Dentária

  • Como? Avaliação clínica e exame radiográfico.
  • Quando? Avaliação durante todas as fases de crescimento.
  • Onde? Arcos dentários.
  • Por quê? Estabelecer relação entre a biogênese e a idade cronológica.

Idade

Cronológica

  • Como? Através da verificação da idade.
  • Quando? Avaliação em qualquer fase do crescimento.
  • Onde? Documento de registro da idade cronológica.
  • Por quê? Comparar indivíduo com padrão médio da população.

Idade

Mental

  • Como? Através de um teste psicométrico.
  • Quando? Avaliação durante todas as fases de crescimento.
  • Onde? Aplicação de testes.
  • Por quê? Comparar desempenho do indivíduo com a média para a idade.

A ordenação das hipóteses deve ser baseada em algum critério. Geralmente se prioriza aquela que explica o fenômeno de forma mais simples e completa. Diversos fatores podem influir neste aspecto, entre estes: as relações de analogia e homologia, importância do fenômeno, cronologia ou sequência do processo.

No exemplo corrente, a ordem de importância das hipóteses teve como base a relação destas com o processo de crescimento do crânio e da face determinando: 1o  número de centros de ossificação do carpo, 2o relação anatômica e de desenvolvimento dos dentes com a face, 3o cronobiologia do organismo para a espécie, 4o menor correspondência da maturidade psicológica com a craniofacial.

As hipóteses, como um instrumento metodológico, orientam a estratégia de investigação.

Validação da hipótese

Considerando que o processo de diagnóstico é dedutivo, pois parte de hipóteses gerais para específicas; então, reflete a convicção do profissional sobre as manifestações clínicas observadas. Desta forma, é necessária a validação das hipóteses através de evidências científicas que as sustentem.

Evidências científicas de alto nível devem ser levantadas da literatura científica com o objetivo de determinar a acurácia dos testes de diagnóstico e a eficácia dos tratamentos propostos. Ademais são determinantes para que o raciocínio lógico seja válido.

 Apenas um bom argumento não é suficiente para validar o diagnóstico, isto porque a conceituação lógica considera que o pensamento é raciocínio quando relaciona 2 ideias, uma que fundamenta (premissa) e outra que conclui (conclusão). A relação de 2 ideias é denominada de inferência. Porém, nem todo pensamento é raciocínio, e nem todo raciocínio é lógico. Para que uma inferência tenha caráter lógico, ela não deve conter contradições internas.

O conjunto de proposições relacionadas por inferências sustenta o argumento. O pensamento lógico, então, fundamenta que, sendo verdadeiras as premissas e válida a inferência, a conclusão será valida. Para tanto 2 condições são necessárias:

  •  Veracidade das premissas - as premissas que sustentam o argumento devem ser verdadeiras. A verdade baseia-se na evidência apresentada, não na impressão sensorial ou subjetiva;
  • Inferência correta – o encadeamento do raciocínio deve ser correto.

Somente sobre premissas verdadeiras, baseadas em evidências, poderá haver um processo inferencial válido sobre a relação dos achados clínicos presentes e ausentes e a doença suspeita, gerando um diagnóstico simples, altamente provável, explicativo das manifestações clínicas do paciente e coerente quanto aos aspectos causais e fisiopatológicos.

Em síntese, o processo de validação da hipótese considera duas condições. Primeira, determinada pela experimentação científica, refere-se à apresentação de evidências que sustentam as hipóteses. Segunda, referente ao relacionamento lógico das idéias, constitui a inferência.

Tomada de decisão clínica

Tomar decisões não deve ser confundido com resolver problemas. Problema é a lacuna entre como determinada situação é, e como deveria ser. Decisão corresponde à escolha entre duas ou mais alternativas.

A tomada de decisão exige inicialmente que o profissional estabeleça critérios, considerando a maior vantagem para o paciente frente ao problema apresentado. Por este motivo, deve ser entendido corretamente, pois decisões incorretas podem ser tomadas quando não existe clareza sobre o problema.

A decisão de eleição deve ser testada mentalmente, focalizando detalhes práticos e procurando identificar possíveis riscos envolvidos. Este procedimento possibilita estabelecer um plano de ação antes do comprometimento com a solução definitiva.

Em situações particulares, a decisão pode ser testada de maneira prática, de modo controlado antes de estendê-la á clínica. Esta possibilidade deve estar de acordo com preceitos éticos. No caso do envolvimento de pacientes, este necessariamente deverá estar informado e esclarecido sobre qualquer risco eventual.

Compartilhar responsabilidades também é uma conduta recomendada antes de efetivar decisões. A troca de informações com outros profissionais do serviço ou especialistas contribui para isto; porém, o fato da consonância com determinada conduta não deve tornar a solução uma regra para aplicação em outras situações, sem antes haver o teste da sua eficiência e aprendizado com os resultados anteriores.

Diversos fatores relacionam-se na determinação da decisão mais adequada para o caso individual do paciente. Além da melhor evidência, a relação entre profissional e paciente, e as limitações concernentes ás características do serviço ou do cliente interagem neste cenário.

Decisão clínica é o processo de seleção de um exame diagnóstico ou outra intervenção, diante de um cenário que envolve o paciente, a doença e os recursos disponíveis. Deve envolver as ações necessárias para diagnosticar e modificar o estado atual do paciente a uma condição melhor (cura, alívio da dor, prevenção ou compreensão do problema).

Finalmente o processo também deve envolver a identificação do objetivo do tratamento e suas limitações, bem como os custos, riscos e benefícios, para determinar a significância clínica da intervenção eleita.

Solução do problema

Quando o paciente procura um profissional, ele deseja mais que uma resposta científica ao seu problema de saúde. Exige deste o conhecimento específico, disciplina, responsabilidade, atenção e a vontade de resolver os problemas alheios relacionados à dor e ao sofrimento. 

Após aplicar a terapia mais adequada, o pós-atendimento, completa as fases do processo. Neste momento, devem ser implementadas medidas de monitoramento dos efeitos do tratamento através da inspeção periódica para verificação de sua estabilidade. Um plano de educação também pode ser necessário com o objetivo de  atingir a solução e estabilidade ou controle do problema do paciente.